Tenke sjæl og mene,måtte stå for det du sa

I det siste har det vært flere saker i media om ansatte i helseforetakene som varsler om problemer, hvor ledelsen svarer ganske arrogant tilbake på ulike vis. Jeg har tidligere skrevet om de ansatte ved Kristiansund sykehus, som varslet om manglende tilstedeværelse og interesse. De er i en spesiell situasjon siden føde- og akuttavdeling er vedtatt flyttet til Molde, men prosessen er satt på vent av Helseministeren. Allikevel jobbes det med videre planene om flytting, men uten at det de ansatte informeres om hva som vil skje med deres stillinger. Denne uka kom det endelig frem at det nå skal utredes (alt må visst utredes av et byråkrati i Helseforetakene) om Kristiansund skal få stedlig ledelse.

Enda mer alvorlig er er det når de ansatte ved St. Olav varsler om for liten kapasitet og problemer i de nye lokalene, og ledelsen svarer med at de ansatte må endre holdningene sine.

Senest i dag er det en nyhet om at fagfolk som har sittet i et utvalg for akuttberedskap føler seg misbrukte. Helse Nord lytter ikke til uttalelsene fra utvalget og har i ettertid innført nye begrep og endret argumentasjon. Hva skal man da med faglige utvalg, om man bare stryker det som ikke passer inn i ledelsens planer? Skal ikke slike utvalg påvirke planene?

Dette er bare noen eksempler. Det er mange slike lignende saker i helseforetakene.

Skal ikke ledelsen i foretakene ta konsekvensen av sine egne beslutninger? Dette får meg til å tenke på Trond-Viggos gamle slager "Tenke sjæl". Måtte stå for det du sa...

Tenke sjæl og mene,måtte stå for det du sa
Ikke vri deg unna,ikke være likeglad
Ikke late som du ikke mente det du sa
Ikke si som andre
Du må tenke sjæl

Ordtak for en bedre verden

Denne posten kommer jeg til å endre med jevne mellomrom etterhvert som jeg kommer over gode ordtak som kan brukes i konfliktløsning. Det er særlig på Twitter jeg kommer over slike ordtak.

* Knowledge speaks, wisdom listens - Jimi Hendrix
Før men hever stemmen i en sak, så bør man lytte. Hvis en diskusjon om et tema går i vranglås, så kan det hjelpe om man starter å lytte til hverandre istedet for å hive mer bensin på bålet.

* Resentment is like drinking poison and waiting for it to kill your enemy - Nelson Mandela
Nelson Mandela løste virkelig store problemer i Sør-Afrika, og hatet mot motparten var glødende. Uten ham ville nok konflikten vært vanskelig å løse. Så lenge hatet er der kan ikke en konflikt løses, bare kontrolleres.

* Managing symptoms doesn’t solve problems - John Seddon
En må finne og gripe fatt i problemene, og ikke bare polere fasaden. John Seddon har mye bra om si om service-organisasjoner som ikke virker og hvordan de kan endres. Sitatet gjelder ikke bare organisasjoner men kan anvendes på det meste av kompliserte problemer.

* When the wind rises, some people build walls. Others build windmills - Chinese proverb
Man kan alltid snu en håpløs situasjon til noe positivt. Jeg mener bruk av sosiale media kan ha stor slagkraft her. Det vil alltid være noen som ser en løsning på problemet dersom man gir innsikt utenfra.

Jeg er ellers glad i De 4 leveregler. Veldig lett å glemme i kampens hete, men en har godt av å lese dem med jevne mellomrom.

Beredskapsplaner og ambulansetransport

(Omskrevet 06.05.2010)

Hvor er beredskapsplaner for ambulansetransport. I Norge har vi en infrastruktur som kan være sårbar. Spesiellt været kan gjøre veier utrygge, og føre til at helikoptere ikke kan fly, ambulansebåter må ligge til kai. Nylig hadde vi et eksempel på at en vulkan kan sette alle fly i Vest-Europa på bakken, delvis fordi det manglet planer for slike situasjoner. Hver dag er det hendelser krever innsats fra ambulanser, men som kan bli hindret av helt vanlige hendelser. En buss på tvers over veien, kombinert med dårlig vær kan fort bli veldig alvorlig. Derfor er det viktig med planlegging av beredskap, sykehus og infrastruktur som sammen utgjør et robust system.

Jeg har søkt litt etter beredskapsplaner, forskrifter analyser som sier noe om utfordringer for ambulansetransport og samfunssikkerhet men finner veldig lite. Jeg hadde forventet at et søk på Ambulanse hos Direktoratet for Sikkerhet og beredskap ville gi meg en del informasjon. Per 05.05.2010 har de en artikkel om brannvesenets utrykninger som kommer opp når jeg søker på Ambulanse

Midt oppe i diskusjonen om nedleggelse av lokalsykehus og flytting av akutt- og fødeavdelinger er dette et svært interessant tema. Det kan hende det finnes informasjon i departementenes of helseforetakenes dokumenter o.l. men befolkningen har krav på å vite hva slags beredskap som finnes, og planer for utvidelser som følge av endringer i sykehusstrukturen. Videre så må det finnes beredskapsplaner for hver eneste riksveg og annen infrastruktur som inngår i ambulansetransport. Dette er tross alt en vesentlig del av grunnlaget for protestene mot endringene i sykehusstrukturen. Vestlandet med sine fjorder, fjell, øyer, ferger og tuneller har vidt forskjellige utfordringer fra Oslo og de andre større byene. Med det område ahus skal dekke etter at Aker legges ned, vil rushtrafikk kunne avgjøre mellom liv og død. Er det sånn vi vil ha det? I Nord-Norge er det ekstreme avstander, og her vil det nesten være umulig å løse beredskap med distribusjon av stedfaste tjenester. Mobil beredskap må veie opp i den grad det er mulig.

Jeg lurer på hvordan det er mulig å utrede funksjonsflyttinger og nedleggelser på et så tynt grunnlag. I Helse Midts informasjonssider om beredskap er ikke ambulansetransport nevnt i særlig grad. Når jeg leser denne siden med eksempler på hva som inngår i planene (hvor er de konkrete planene?) er avfallshåndtering nevnt, men ikke ambulanser.

I 2005 var det tydeligvis et arbeide på gang, med 3 pilotkommuner. Forløperen til DSB laget et dokument om beredskap som finnes på nettet. Men konkrete planer, eller i det minste overordnede planer er det værre med.

Helseforetakenes ansvar for beredskapsplaner
I 2004 skrev Helsetilsynet til Helseforetakene om manglende beredskapsplaner og denne siden beskriver hvordan Helseforetakene skal utarbeide beredskapsplaner sammen med kommunene.
Sjekkliste for ROS analyse. Det er altså helseforetakenes ansvar å utarbeide beredskapsplaner i samarbeid med kommunene, ambulanser inkludert. Helse-Midt har ikke engang funnet ambulanser verdt å nevne under eksempler på hva som er med i beredskapsplanen. Her kan de også nevnes at helseforetakene er pålagt å utarbeide planer for fødselsomsorg i samarbeid med kommunene, noe som fremkommer bl.a. i dette svaret fra Helseministeren på et brev skrevet til Stortinget av en mor i Aure kommune. Slik planer må utarbeides/oppdateres dersom om sykehusstrukturen skal endres, og her har kommunene en mulighet til å påvirke funksjonsfordelinger. Hvis kommunene er helt uenig med foretaket vil trolig dette måtte eskaleres.

Medlemmene Nasjonalt råd for fødselsomsorg fratrådte sine sine verv i 2007, etter langvarig vanskelig dialog med Helse- og omsorgsdepartementet og avga en sluttrapport som er interessant. Det nevnes lite om reiseavstander og ambulanseberedskap, men sier en god del om diskusjoner, vurderinger og manglende kvalitetsbegreper i den forbindelse. I St. mld 12, Et trygt fødetilbud pkt 6.8 står forslaget om det Helseministeren henviser til i svaret på brevet.

Spør du meg, så burde man ikke flyttet på en eneste sengepost før man vet hva man driver med. Dette kommer på toppen av manglende definisjon på hva man mener med kvalitet, som svært ofte brukes til å argumentere for sentralisering. Men ingen har husket på å tenke på hva hva kvalitet i sykehus er...

Oppdateringer:
Norsk forening for allmennmedisin og Allmennlegeforening har skrevet en veldig god høringsuttalelse til Strategi 2020 i Helse-Midt. Mange gode innspill om utvikling av tjenestetilbudet og beredskap
Situasjonsbilde fra Sykehusnorge - Pasienttilfredshet
Høyskolen i Bodøs beredskapsplan - Som et eksempel på plan
Hva er en ROS analyse - Bergen kommune

Omstridte helseforetak

Da helseforetakene overtok samfunnsoppgaven som sykehusene dekker hadde innbyggerne ingen grunn til å forvente noe annet enn at forvaltningen skulle være til beste for samfunnet. Tidligere var sykehusene politisk styrt, og beslutningene var nok ikke alltid like gode. De kunne være sterkt påvirket hvordan politikere så mulighet for å hente stemmer, og politiske særinteresser.

I dag sitter mange innbyggere med et inntrykk av at forvaltningen ikke er til samfunnets beste. De kan virke som om den opererer uavhengig av det samfunnet det skal betjene, og i den grad det faktisk er sånn, er det ikke rart at folk reagerer med frustrasjon når f.eks. lokalsykehus blir lagt ned eller blir gjort om til distriktsmedisinske senter. Det er pilarer i lokalsamfunnene med arbeidsplasser og trygghet som forsvinner.

Jeg mener jeg kan forklare, ihvertfall delvis, hvorfor det har blitt slik at foretakene opererer uten å skjele til utfordringene samfunnet og innbyggerne opplever.

Når beslutninger skal gjøres, lager man alltid modeller av virkeligheten. Modeller er forenklinger av virkeligheten, og er nødvendig for å kunne isolere og forstå en problemstilling. Men det er forskjell på å forstå en isolert problemstilling, ofte kun et delproblem sett i et samfunnsperspektiv, og gjøre beslutninger basert på en virkelighetsforenkling.

Det er viktig å forstå hva modeller er, og hvilke begrensninger de har. George Box sa at All models are false, but some are useful. Et beslutningsgrunnlag bør bestå av flere modeller som balanserer hverandre. Modellene bør utformes av ulike fag- eller interessegrupper slik at balanse oppnås. Så må man passe på hva man balanser mot: oppgavedefinisjonen. Dersom oppgavedefinisjonen ikke er godt formulert i forhold til det man skal oppnå må det bli feil. Nå kan det hende oppgavene som er gitt helseforetakene er gode, men noe blir borte på veien fra folks forventninger om forvaltning av en viktig samfunnsoppgave og løsningene som kommer på bordet.

Jeg tror oppriktig ikke at hverken politikere eller de som sitter i styrer og ledelse i foretakene ikke skjønner hva en modell er, men jeg tror det er en skjevhet i oppgavedefinisjon og bruk av modeller i arbeidet med løsningene: Det mangler et samfunssperspektiv. Det kan virke som om økonomene har fått altfor stor innflytelse over både oppgavedefinisjon og modellene som brukes i beslutningsgrunnlaget.

For å kunne klare å lage riktige modeller må man uttrykke klart hva man mener med kvalitet, fagkunnskap osv. Jeg har prøvd å søke på Google etter fagartikler om sykehus og kvalitet. Det finnes ikke norske fagartikler som definerer hva man mener med kvalititet å sykehus. Det er ikke rart det blir vanskelig å gjøre beslutninger og kommunisere disse til befolkningen når man manngler definisjoner og begrepsapparat. Derfor har jeg skrevet hva jeg mener om kvalitet i sykehus. Den gikk nesten rett til topps på søketreffene, og det sier litt om saken.

Siden jeg er realist pleier jeg ofte å tenke på det periodiske system når jeg skal gå løs på nye fagområder. Jeg er programmerer og konsulent og er nødt til å forholde meg til fagområder jeg i utgangspunktet ikke kjenner. Da må man lære seg teknikker for å lære seg disse å kjenne. Det kan være nyttig å lage seg klassifiserings- og kategoriseringssystemer, så blir både beslutningene bedre, tydeligere og enklere å kommunisere. Hadde ikke vitenskapen laget seg slike systemer, tror jeg den teknologiske utviklingen vi har hatt ikke ville vært mulig. Alle store ting er bygd opp av små ting. Det er universellt, og for å kunne forstå problemstillinger på et visst abstraksjonsnivå, må man ha riktig og fungerende begrepsapparat.

Min tanker om hva som må endres
På helt grunnleggende nivå mener jeg det er disse oppgavene helseforetakene skal løse:

1. Redde liv og gi nyfødte en best mulig start
2. Gi syke mennesker tilbake et best mulig liv eller en verdig slutt å en lang reise
   
3. Få folk tilbake i jobb
4. Forebygge sykdommer og skader

I et lengre perspektiv burde egentlig punkt 4 stått øverst, da det er her de virkelig store gevinstene i et helse, samfunns og økonomisk perspektiv ligger. Det er nok ikke så stor uenighet i denne rangeringen. Folk med helsefaglig bakgrunn ser nok mange muligheter for å løse disse oppgavene og utvikle helsetjenestene slik at de fungerer best mulig. Når foretakene ble etablert var en av hovedoppgavene å få bedre kostnadskontroll. Kostnadene var sikkert ute av kontroll, jeg tviler ikke på det. Det man kanskje glemte var at økonomistyring egentlig setter begrensninger for tilbudet. Jeg er enig i at en viss kostnadsstyring er på sin plass, men det kan ikke gå på bekostning av samfunnssikkerhet og samfunnsøkonomi. I dag er det sosialutgiftene som er ute av kontroll på statsbudsjettet, men jeg hører lite om en kobling av helse- og sosialbudsjettene. Banalt sagt, så hjelper det lite å sjekke tennene på hesten, om bakbeina halter, når en skal handle veddeløpshest. Så også med helse- og sosialutgiftene.

Videre så er en av de viktigste oppgavene på lang sikt, forebygging, en oppgave som spenner over helse, sosial-, kunnskap- og finans- (avgifter og tilskudd) budsjettene (noen flere?). Forebygging må ansvarliggjøres på tvers av departementer og budsjetter. Løypemaskiner, skøytebaner, fotballbaner bør deles ut over en lav sko, og det bør støttes av røntgenapparater på hvert nes. Det er mye helse i hvert brekte bein.

Det jeg vil frem til her er at oppgavene helseforetakene skal løse, må henge sammen med samfunnet de opererer i. Helseforetakene må på sin side sette krav til eieren sin når rammene ikke er holdbare slik at man får et samspill mellom eier og driver. Det kan dreie seg om økonomi, men også sette krav til forskning, teknologiutvikling, samarbeidsløsninger mot andre aktører, infrastruktur osv. Oppgavedefinisjonen må formuleres slik at den kan anvendes på landsdeler med svært ulik geografi, eller oppgavene tilpasses hvert foretak slik at en særlig kan ivareta oppgavene sykehusene har (bør ha) innen samfunnssikerhet og samarbeid med lokale aktører.

Oppdatering 05.05.2010:
Skattefradrag for å sykle til jobben, Østlendingen
Lov om helseforetak - lovens og helseforetakenes formål, Lovdata:
"Helseforetakenes formål er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning."
Brev til helsemenisteren - Dagens Medisin, IMRE HERCZ

Oppdatering 15.05.2010
Innsiktsfull artikkel om organisasjonsendringer, og hvorfor New Public Management ikke vil gi effektivisering av helsevesenet.
Helsevesenet trenger en annen medisin - Sykepleien, Ole Hope, organisasjons- og strategidirektør Hansa Borg Bryggerier AS

Brukeropplevd tjenestekvalitet på sykehus

I IT-bransjen er det mye snakk om Quality of Service (QoS). QoS navngir en rekke attributter man måler kvalitet på for å kunne si noe om hvor bra en tjeneste oppleves.

For å generellt kunne beskrive om en tjeneste oppleves som bra eller dårlig må en definere hva man mener med kvalitet, relatert til den aktuelle tjenestetypen. For Tjenesteorientert Arkitektur (SOA) kan man utrykke en masse underliggende kvaliteter som et Tjenestemanifest og Regler som bør følges for å oppnå ulike tjenestekvaliteter.

IT-bransjen har på sett og vis kommet langt i å definere kvalitets-referanser, og jeg bruker her min bakgrunn som programmerer til å beskrive hvordan jeg opplever tjenestekvalitet i helsevesenet.

Jeg har i det siste satt meg inn i samhandlingsreformen, og hvordan det i den forbindelse argumenteres med krav til kvalitet for å underbygge sentralisering av funksjoner og nedleggelser av mindre sykehus. Kvalitet knyttes ofte mot, eller nevnes i sammenheng med, bruk av avansert teknologi uten at man forklarer hvordan. Dessuten virker bruken av ordet kvalitet uten noen henvisning til hva man egentlig mener. Kvalitet består alltid av ulike attributter, og ofte noen som ikke lar seg forbedre uten at det går på bekostning av andre. Har man egentlig noen klar formening om hvilke kvalitetsattributter man vil forbedre, og eventuellt hva disse vil påvirke andre attributter? Hva menes med kvalitet i helsevesenet?

Jeg vil her forsøke å beskrive hvorfor kvalitetsbegrepet er overforenklet slik det blir brukt i sentraliseringsdiskusjoner, og hvordan det relateter seg til teknologi.

Kvalitetsattributter
Hvilke attributter har kvalitet i helsevesenet?

1. Riktig behandling
2. Riktig diagnose
3. Responstid (herunder rask tilgang til akutt-tjenester, ellers generell ventetid)
4. Tilgjengelighet
   
5. Kommunikasjon (faglig og mellommenneskelig)
6. Lokalkunnskap
   
7. Dokumentasjon
8. Tjenestetilbud totalt
9. Distribusjon av tjenestetilbud (fysisk permanente og mobile tilbud som ambulanser)
10. Presentasjon og beskrivelse
    

Attributtene 1-3 er fundamentale og fravær eller utilfredstillene innfrielse av disse, særlig i akutt-situasjoner vil oppleves svært negativt. Det vil da være fare for liv.

Jeg kommer ikke på noen kvaliteter som er direkte knyttet til teknologi (og husk jeg er teknolog, og elsker å bruke alle mulige gadgets). Bak flere av disse kvalitetsattributtene er det mye teknologi i bruk, men det er langt viktigere at jeg får riktig behandling, at jeg får riktig hjelp raskt når det er akutt fare for liv og at jeg forstår diagnoser. Jeg synes også det er viktig at diagnoser og behandling dokumenteres riktig. Det totale tjenestetilbudet må være blant de beste i verden, men jeg skjønner godt at jeg blir transportert til de store sykehusene for kompliserte sykdommer eller for behandling som er nært knyttet til pågående forskning og teknologiutvikling. Det snakkes lite om hvor viktig det er at den som tar avgjørelser om akutt-transport, utskrivelse osv har best mulig lokal kunnskap som etter mitt skjønn ofte er helt avgjørende i forebygging, livredning og oppfølging.

Fellesnevneren for alle disse attributtene er gode faglige kvalifikasjoner og godt utført håndverk. Så langt jeg har lest meg opp på dette, spiller teknologi mindre rolle enn at legen gjør de riktige valgene og tiden det tar før man kan få behandling utover akutt livredning av ambulansepersjonell. Kvaliteten kan sannsynligvis økes om en finner ut hvordan man kan oppnå best mulig kompetanse distribuert ut over landet, ikke sentralisere hvor en mister f.eks. lokal kunnskap.

Tjenestetilbudet må være godt nok distribuert til å kunne være gode støttepunkter rundt om i landet. Hvordan de stedfaste tilbudene er distribuert og støttes av ambulanser er vesentlig. Samtidig må strukturen være robust slik at den ikke lett settes ut av spill av vær eller stengte veier. En kan ikke komme utenom at avstand til sykehuset for hver enkelt kan være helt avgjørende når det står om liv, og været hindrer ambulansehelikopter fra å ta av. Avstand og tid spiller en avgjørende rolle når man snakker om kvalitet for akutttjenester. Militære strateger vet mye om distribusjon av mannskap og utstyr, og har nok innspill på tenkemåter her. Direktoratet for Sikkerhet og beredskap virker å være mest opptatt av sikkerhet inne på sykehuset, og ikke samfunnsikkerheten som ligger i distribusjon av tjenestene. På grunn av landets veldig varierende geografi må også distribusjon tilpasses lokale forhold. På Østlandet kan man ha lengre avstand mellom fysiske permanente tilbud enn i områder som består av fjell, fjorder og øyer som også har en mye mer utfordrende værtype en Østlandet. For å kunne levere samme kvalitet mhp tilgjengelighet må distribusjonen tilpasses de lokale forholdene f.eks. på Vestlandet. Tilgjengelighet er relativ i forhold til infrastruktur.

Det er ikke alltid like intuitivt for innbyggerne å skjønne hvilke tjenester sykehuset tilbyr, lokalisering og hvordan de "virker". Det er ligger mye potiensiale i å utvikle kommunikasjonsformer og fysisk arkitektur på sykehuset slik at man lett finner frem. Det kan være så enkelt at man blir fulgt til riktig avdeling når en kommer til sykehuset. Elektronisk samhandling kan gir bedre utnyttelse av tjenestekapasitet. Som programmerer vil jeg kalle dette sykehusenes grensesnitt.

Teknologiutvikling
De største sykehusene vil alltid ligge foran de andre, selv om man slår sammen noen lokalsykehus. Disse vil ikke kunne oppnå samme kompetanse på teknologi som delvis er under utprøvning, og spesialistkompetanse. I IT-bransjen kaller vi slike Early Adopters, og de er ofte veldig få, og teknologien er så dyr at den ikke har allmen interesse. Det er først i 2. og 3. generasjon utbredelsen blir stor. Jeg tror ikke helsevesenet kommer til å bryte disse mønstrene.
Ergo så vil ikke avansert teknologi forbedre tjenestene på de mindre sykehusene. Man kan imidlertidig jobbe hardere for å forbedre og forenkle teknologien slik at den kan brukes av flere. Det vil øke kvaliteten og verdien på tjenestene i et mye større omfang.

Kvalitetsforbedring vha ledende avansert teknologi
Ledende eller avansert teknologi er stort sett alltid i første generasjon. I 2. og 3. generasjon har det blitt allemannseie og krav til kompetanse er senket. Hvis man for eksempel ønsker å forbedre behandlingsmetoder ved hjelp av avansert ledende teknologi, så vil det være veldig krevende å øke kompetansen på bred basis. Det vil være kostbart, tidkrevende og mulighet for feil bruk er ganske reell. Dokumentasjonskravene er også store siden det foregår en læringsprosess og det er juridisk påkrevet. Det er logisk at man da søker å sentralisere de som skal bruke slik teknologi for å effektivisere kompetanseheving. Det som da skjer er at man reduserer kvalitet mhp. lokalkunnskap og tilgjengelighet i distriktene samt at pasientene i noe større grad blir prøvekaniner.

Kvalitetsheving ved hjelp av avansert teknologi er etter mitt skjønn en suboptimalisering, og vil faktisk kunne senke kvaliteten mhp noen attributter dersom det medfører sentralisering. Det skulle vært svært interessant å vite andel akutt-tilfeller der tilgjengelig teknologi er mer avgjørende enn tid for utfallet av behandlingen.

Hvor mye kan kvaliteten realistisk heves ved å slå sammen noen lokalsykehus slik at en kan få noe høyere kompetanse og teknologiske hjelpemidler?

Balansert kvalitetsforbedring
Dersom en balanserer mulige kvalitetsforbedringer, og ser hvordan tjenestene kan forbedres avveiet mot hva som blir dårligere, vil det være lettere å argumentere og kommunisere både hvorfor og hvordan man gjør struktur- og organisasjonsendringer for heve kvaliteten. Det vil imidlertidig være langt mellom teknologier som reduserer behovet for lokal tilstedeværelse som gir mulighet til direkte kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell.

Der veier og annen infrastruktur er vesentlig forbedret de senere år vil det være naturlig å vurdere om sentralisering av tibudet er riktig. Dette er ganske kompliserte vurderinger, og vil vel ofte være kontroversiellt, så en åpen og ærlig dialog må anvendes.

Det er veldig vanskelig å forutsi teknologisk utvikling, og dersom man organiserer mhp teknologiens status quo, mister man kontrollen. Hvis en heller starter med hvilket tjenestetilbud man skal ha, og støtter denne med teknologi utviklet med dette som bakgrunn, beholder man kontrollen og teknologien utnyttes optimalt. Planlegging og bygging kompetanse vil også være enklere når man organiserer for de tjenestene som skal tilbys.

PS! Kommunikasjonsteknologi som kan forbedre informasjonsflyt innad i helsevesenet er derimot innen rekkevidde, og kan styrke de andre kvalitetsattributtene.

Oppdatering 02.05.2010:
Gode artikler og referanser, men som mangler ordentlig definisjon på kvalitet:
Hver mann sitt sykehus - Elin Ørjasæter E24, 09.04.2010
Hvordan kan sykehusene få bedre resultater? - Tidsskrift for Den norske legeforening, 05.03.2009

Oppdatering 04.05.2010
Legeforeningen etterlyser kvalitet og pasientsikkerhet - Dagens Medisin, 13.09.2009
Effektivitet gir kvalitet - Dagens Medisin, 06.11.2003
Størrelse avgjør ikke kvalitet - Dagens Medisin, 26.09.202
Kvalitet i Sykehus - Den Norske Legeforening 28.02.2010
Fra artikkelen: "Manglende kvalitetsindikatorer medfører liten oversikt over effekten av utviklingen på kvaliteten på tilbudene. Utvikling av kvalitetsindikatorer kan ikke avvises med at det er vanskelig."