Saturday, May 1, 2010

Brukeropplevd tjenestekvalitet på sykehus

I IT-bransjen er det mye snakk om Quality of Service (QoS). QoS navngir en rekke attributter man måler kvalitet på for å kunne si noe om hvor bra en tjeneste oppleves.

For å generellt kunne beskrive om en tjeneste oppleves som bra eller dårlig må en definere hva man mener med kvalitet, relatert til den aktuelle tjenestetypen. For Tjenesteorientert Arkitektur (SOA) kan man utrykke en masse underliggende kvaliteter som et Tjenestemanifest og Regler som bør følges for å oppnå ulike tjenestekvaliteter.

IT-bransjen har på sett og vis kommet langt i å definere kvalitets-referanser, og jeg bruker her min bakgrunn som programmerer til å beskrive hvordan jeg opplever tjenestekvalitet i helsevesenet.

Jeg har i det siste satt meg inn i samhandlingsreformen, og hvordan det i den forbindelse argumenteres med krav til kvalitet for å underbygge sentralisering av funksjoner og nedleggelser av mindre sykehus. Kvalitet knyttes ofte mot, eller nevnes i sammenheng med, bruk av avansert teknologi uten at man forklarer hvordan. Dessuten virker bruken av ordet kvalitet uten noen henvisning til hva man egentlig mener. Kvalitet består alltid av ulike attributter, og ofte noen som ikke lar seg forbedre uten at det går på bekostning av andre. Har man egentlig noen klar formening om hvilke kvalitetsattributter man vil forbedre, og eventuellt hva disse vil påvirke andre attributter? Hva menes med kvalitet i helsevesenet?

Jeg vil her forsøke å beskrive hvorfor kvalitetsbegrepet er overforenklet slik det blir brukt i sentraliseringsdiskusjoner, og hvordan det relateter seg til teknologi.

Kvalitetsattributter
Hvilke attributter har kvalitet i helsevesenet?
  1. Riktig behandling
  2. Riktig diagnose
  3. Responstid (herunder rask tilgang til akutt-tjenester, ellers generell ventetid)
  4. Tilgjengelighet
  5. Kommunikasjon (faglig og mellommenneskelig)
  6. Lokalkunnskap
  7. Dokumentasjon
  8. Tjenestetilbud totalt
  9. Distribusjon av tjenestetilbud (fysisk permanente og mobile tilbud som ambulanser)
  10. Presentasjon og beskrivelse
Attributtene 1-3 er fundamentale og fravær eller utilfredstillene innfrielse av disse, særlig i akutt-situasjoner vil oppleves svært negativt. Det vil da være fare for liv.

Jeg kommer ikke på noen kvaliteter som er direkte knyttet til teknologi (og husk jeg er teknolog, og elsker å bruke alle mulige gadgets). Bak flere av disse kvalitetsattributtene er det mye teknologi i bruk, men det er langt viktigere at jeg får riktig behandling, at jeg får riktig hjelp raskt når det er akutt fare for liv og at jeg forstår diagnoser. Jeg synes også det er viktig at diagnoser og behandling dokumenteres riktig. Det totale tjenestetilbudet må være blant de beste i verden, men jeg skjønner godt at jeg blir transportert til de store sykehusene for kompliserte sykdommer eller for behandling som er nært knyttet til pågående forskning og teknologiutvikling. Det snakkes lite om hvor viktig det er at den som tar avgjørelser om akutt-transport, utskrivelse osv har best mulig lokal kunnskap som etter mitt skjønn ofte er helt avgjørende i forebygging, livredning og oppfølging.

Fellesnevneren for alle disse attributtene er gode faglige kvalifikasjoner og godt utført håndverk. Så langt jeg har lest meg opp på dette, spiller teknologi mindre rolle enn at legen gjør de riktige valgene og tiden det tar før man kan få behandling utover akutt livredning av ambulansepersjonell. Kvaliteten kan sannsynligvis økes om en finner ut hvordan man kan oppnå best mulig kompetanse distribuert ut over landet, ikke sentralisere hvor en mister f.eks. lokal kunnskap.

Tjenestetilbudet må være godt nok distribuert til å kunne være gode støttepunkter rundt om i landet. Hvordan de stedfaste tilbudene er distribuert og støttes av ambulanser er vesentlig. Samtidig må strukturen være robust slik at den ikke lett settes ut av spill av vær eller stengte veier. En kan ikke komme utenom at avstand til sykehuset for hver enkelt kan være helt avgjørende når det står om liv, og været hindrer ambulansehelikopter fra å ta av. Avstand og tid spiller en avgjørende rolle når man snakker om kvalitet for akutttjenester. Militære strateger vet mye om distribusjon av mannskap og utstyr, og har nok innspill på tenkemåter her. Direktoratet for Sikkerhet og beredskap virker å være mest opptatt av sikkerhet inne på sykehuset, og ikke samfunnsikkerheten som ligger i distribusjon av tjenestene. På grunn av landets veldig varierende geografi må også distribusjon tilpasses lokale forhold. På Østlandet kan man ha lengre avstand mellom fysiske permanente tilbud enn i områder som består av fjell, fjorder og øyer som også har en mye mer utfordrende værtype en Østlandet. For å kunne levere samme kvalitet mhp tilgjengelighet må distribusjonen tilpasses de lokale forholdene f.eks. på Vestlandet. Tilgjengelighet er relativ i forhold til infrastruktur.

Det er ikke alltid like intuitivt for innbyggerne å skjønne hvilke tjenester sykehuset tilbyr, lokalisering og hvordan de "virker". Det er ligger mye potiensiale i å utvikle kommunikasjonsformer og fysisk arkitektur på sykehuset slik at man lett finner frem. Det kan være så enkelt at man blir fulgt til riktig avdeling når en kommer til sykehuset. Elektronisk samhandling kan gir bedre utnyttelse av tjenestekapasitet. Som programmerer vil jeg kalle dette sykehusenes grensesnitt.

Teknologiutvikling
De største sykehusene vil alltid ligge foran de andre, selv om man slår sammen noen lokalsykehus. Disse vil ikke kunne oppnå samme kompetanse på teknologi som delvis er under utprøvning, og spesialistkompetanse. I IT-bransjen kaller vi slike Early Adopters, og de er ofte veldig få, og teknologien er så dyr at den ikke har allmen interesse. Det er først i 2. og 3. generasjon utbredelsen blir stor. Jeg tror ikke helsevesenet kommer til å bryte disse mønstrene.
Ergo så vil ikke avansert teknologi forbedre tjenestene på de mindre sykehusene. Man kan imidlertidig jobbe hardere for å forbedre og forenkle teknologien slik at den kan brukes av flere. Det vil øke kvaliteten og verdien på tjenestene i et mye større omfang.

Kvalitetsforbedring vha ledende avansert teknologi
Ledende eller avansert teknologi er stort sett alltid i første generasjon. I 2. og 3. generasjon har det blitt allemannseie og krav til kompetanse er senket. Hvis man for eksempel ønsker å forbedre behandlingsmetoder ved hjelp av avansert ledende teknologi, så vil det være veldig krevende å øke kompetansen på bred basis. Det vil være kostbart, tidkrevende og mulighet for feil bruk er ganske reell. Dokumentasjonskravene er også store siden det foregår en læringsprosess og det er juridisk påkrevet. Det er logisk at man da søker å sentralisere de som skal bruke slik teknologi for å effektivisere kompetanseheving. Det som da skjer er at man reduserer kvalitet mhp. lokalkunnskap og tilgjengelighet i distriktene samt at pasientene i noe større grad blir prøvekaniner.

Kvalitetsheving ved hjelp av avansert teknologi er etter mitt skjønn en suboptimalisering, og vil faktisk kunne senke kvaliteten mhp noen attributter dersom det medfører sentralisering. Det skulle vært svært interessant å vite andel akutt-tilfeller der tilgjengelig teknologi er mer avgjørende enn tid for utfallet av behandlingen.

Hvor mye kan kvaliteten realistisk heves ved å slå sammen noen lokalsykehus slik at en kan få noe høyere kompetanse og teknologiske hjelpemidler?

Balansert kvalitetsforbedring
Dersom en balanserer mulige kvalitetsforbedringer, og ser hvordan tjenestene kan forbedres avveiet mot hva som blir dårligere, vil det være lettere å argumentere og kommunisere både hvorfor og hvordan man gjør struktur- og organisasjonsendringer for heve kvaliteten. Det vil imidlertidig være langt mellom teknologier som reduserer behovet for lokal tilstedeværelse som gir mulighet til direkte kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell.

Der veier og annen infrastruktur er vesentlig forbedret de senere år vil det være naturlig å vurdere om sentralisering av tibudet er riktig. Dette er ganske kompliserte vurderinger, og vil vel ofte være kontroversiellt, så en åpen og ærlig dialog må anvendes.

Det er veldig vanskelig å forutsi teknologisk utvikling, og dersom man organiserer mhp teknologiens status quo, mister man kontrollen. Hvis en heller starter med hvilket tjenestetilbud man skal ha, og støtter denne med teknologi utviklet med dette som bakgrunn, beholder man kontrollen og teknologien utnyttes optimalt. Planlegging og bygging kompetanse vil også være enklere når man organiserer for de tjenestene som skal tilbys.

PS! Kommunikasjonsteknologi som kan forbedre informasjonsflyt innad i helsevesenet er derimot innen rekkevidde, og kan styrke de andre kvalitetsattributtene.

Oppdatering 02.05.2010:
Gode artikler og referanser, men som mangler ordentlig definisjon på kvalitet:
Hver mann sitt sykehus - Elin Ørjasæter E24, 09.04.2010
Hvordan kan sykehusene få bedre resultater? - Tidsskrift for Den norske legeforening, 05.03.2009

Oppdatering 04.05.2010
Legeforeningen etterlyser kvalitet og pasientsikkerhet - Dagens Medisin, 13.09.2009
Effektivitet gir kvalitet - Dagens Medisin, 06.11.2003
Størrelse avgjør ikke kvalitet - Dagens Medisin, 26.09.202
Kvalitet i Sykehus - Den Norske Legeforening 28.02.2010
Fra artikkelen: "Manglende kvalitetsindikatorer medfører liten oversikt over effekten av utviklingen på kvaliteten på tilbudene. Utvikling av kvalitetsindikatorer kan ikke avvises med at det er vanskelig."

4 comments:

  1. Bra post. Men jeg synes du nedtoner helsepersonellets kompetanse. Det er ikke bare i forskningsfronten det er viktig for legene å (1) trene mye og (2) være tett koblet på større fagmiljø. Dette gjelder også i en rekke andre situasjoner hvor håndverket er krevende og vurderingene komplekse.

    Når det er sagt, mener jeg at det absolutt trengs en faglig fundert debatt om hvilke tjenester man skal levere hvor (og hvordan). Det kommer nok til å gi noen sentraliseringsargumenter (som mitt ovenfor), men forhåpentligvis også noen tydeligere argumenter for hva som skal leveres lokalt (og hvordan).
    @2mash

    ReplyDelete
  2. Du får lese noen flere av postene mine, så skjønner du at jeg setter personellets kompetanse veldig høyt ;-)

    Jeg ville fokusere på kvalitet i denne posten, og at en må balansere ulike kvalitetskrav/attributter. I debatten som går nå er det altfor ensidig rettet mot alt som gir svaret "sentralisering" uten at man egentlig definerer hva man mener når man nevner kvalitetskrav og spesiellt blander det ut i en teknosuppe.

    Håper jeg kan bidra til at fagfolk (spesiellt DSB) kommer på banen og gjør et grundig arbeid her.

    ReplyDelete
  3. Hei!
    Det eksisterer en innbarket misforståelse i helsevesenet: Noen tror at kompetanse er det samme som kvalitet. Derfor tror man et stort sykehus, som normalt vil huse overlegen kompetanse, også vil levere høyere kvalitet enn et lite.

    I dagligtalen er det mulig at et sykehus med hjernekirurg vil gi en hodeskadet pasient opplevelse av høyere kvalitet enn et sykehus uten. Men det er ikke det kvalitet handler om. Kvalitet handler om sykehuset uten hjernekirurg ser at caset ligger utenfor egen kompetanse og sender pasienten fra seg, og om hjernekirurgen skjærer riktig når pasienten kommer frem.

    De fleste av oss trenger ikke gå lenger tilbake enn til vår egen skolegang for å huske at de mest kunnskapsrike og erfarne lærerne ikke nødvendigvis var de som leverte undervisning av høyest kvalitet. Vedkommende kunne være utbrent og umotivert, slurvete, arrogant - eller simpelthen mangle evne til å få ut sitt eget potensial i praksis.

    Skal skolene unngå å ende opp med slike lærere må de etablere en kvalitetsKULTUR. På samme måte som det finnes skoler som lykkes godt og dårlig med dette, finnes det også sykehus som lykkes godt og dårlig. Men jeg har til gode å se dokumentasjon for at de store nærmest pr definisjon lykkes bedre enn de små.

    ReplyDelete
  4. Godt sagt Arild. Jeg tror Helse- og omsorsgdepartementet bør tenke litt over hva de, fagfolk, og innbyggerne oppfatter som kvalitet. Dessuten: dersom man sentraliserer, hvor god kvalitet skal ambulanseberedskapen som "erstatter" nærhet til sykehuset ha?

    ReplyDelete