Når partiene skal debattere helsepolitikk begår det stort sett den samme kardinalsynden i problemløsning: de lanserer endringer (NB! jeg omgår bevisst ordet løsning) formet ut ifra sin favorittideologi. Det viktigste for dem å markere hvor suveren deres ideologi er, ikke løse praktiske problemer.
Når mange av politikerne aldri har hatt noen annen jobb enn å være politiker, kan jeg skjønne hvordan en slik klokkertro på ideologiske funderte "løsninger" blir lansert. Det er det har å holde seg til i mangel av praktisk innsikt.
For å løse problemer vil rammene danne løsningsrommet, og rammer kan gi inspirasjon for kreativitet i problemløsningen.
Politikerne rammer problemene inn i sin ideologiske ramme. Slik snur de problemet på hodet. Ikke-problemer blir problemer, og reelle problemer oversett. Men slik holder de på, og lite skjer utenom når media klarer å pinpointe konkrete problemer. Helsevesenet i et systemperspektiv derimot skjer det lite med og man får begrensede og isolerte forbedringer, som gjerne flytter problemet til annet sted.
Av en eller annen grunn har jeg et bilde av små kjæledyr i bur som løper på løpehjulet sitt, når jeg tenker på norske helsepolitikere.
NB! Kanskje ikke alle vet hva en cargocult er:
The name derives from the apparent belief that various ritualistic acts will lead to a bestowing of material wealth ("cargo").
Showing posts with label helsevesen. Show all posts
Showing posts with label helsevesen. Show all posts
Friday, June 14, 2013
Sunday, June 9, 2013
Kontroll på feil sted
Min sønn har diabetes. Etter å ha gjennomført en helg med fotballturnering har jeg tenkt på Helsedirektoratets nye retningslinjer for forskrivning av blodsukkerstrimler. Blodsukker, forskyvninger i måltider (kamper før vanlig frokosttid) osv krever ekstra målinger. Jeg legger til grunn at diabetikere skal ha muligheten (de har enda flere grunner faktisk) til å delta i fysisk aktivitet som alle andre. Jeg er takknemlig for at vi fortsatt kan måle når det er behov. Neste gang vi får ny resept vil det kunne bli restriksjoner.
Kontroll av antall blodsukkerstrimler bidrar ikke til bedre blodsukker. Tvert i mot så reduserer man muligheten til øke trygghet, læring om endring i insulinbehov og samtidig øker sannsynligheten for senskader.
Oppfølgingssamtalen med legen burde ha fokus på mestring av sykdommen og hva som bør endres på. Fokus på å finne ut hvor mange ganger man måler gjennomsnittlig, og ta høyde for ditt og datt som sommerferie, julefeiring, bursdager og turneringer blir en avsporing og tar fokus vekk fra det viktigste på agendaen.
Diabetes er en sykdom som krever kontinuerlig tilpasning fordi kroppen er i konstant endring. Dette varierer fra person til person, men ungdommer kan nok ha det ekstra vanskelig. Å være ungdom kan være frustrerende nok fra før, selv om vi voksne kan synes det ofte dreier seg om bagateller. Å være ungdom med diabetes, hvor blodsukkeret svinger omtrent som været på vestlandet på grunn av store forandringer i kroppen, er ikke bare bare. Det er helsevesenets oppgave å sørge for at barn og ungdom med diabetes kan mestre dette, og samtidig legge listen på et realistisk nivå. Å forlange det samme av disse som en på 40 år vil bare skape en situasjon hvor ungdommer er dømt til å føle at de mislykkes.
Dersom man vil redusere forbruket av blodsukkerstrimler må diabetikere få bedre kunnskap og mestring over sin sykdom. Har man svært ustabilt blodsukker blir det mange målinger. Helseministeren har nedprioritert diabetes og kunnskapen på sykehusene varierer. Dermed blir det også stor variasjon i hvordan nyoppdagede diabetikere taes imot og oppfølging av de som har hatt sykdommen en stund.
De mest kritiske innsatsfaktorene her er ettersom jeg kan skjønne er kunnskap om diabetes hos ungdom og ungdomsspykologi.
For de voksne har begrenset forbuk av blodsukkerstrimler andre konsekvenser. Skal man kjøre bil må man måle før man setter seg bak rattet. Lavt blodsukker og bilkjøring er en dårlig kombinasjon. Bilkjøring variere mye gjennom året, og i sommerferien legger mange ut på langtur. En resept med spesifisert antall strimler per dag kan ikke ta høyde for slike variasjoner.
Andre livssituasjoner som krever oftere kontroll kan være sykdom, idrett (som er sterkt å anbefale for alle for bra helse), anderledes mat (f. eks. ferietur) osv.
Forbruk av blodsukkerstrips er en indikasjon på hvor godt diabetikeren mestrer sin sykdom. Variasjon i forbruk er generelt bra. Det viser at diabetikeren tilpasser seg ulike situasjoner for å ha god kontroll. Å kontrollere forbruket i blir derfor helt feil fordi det er ikke der nøkkelen til bra blodsukker og økonomi på lang sikt ligger.
Hvis Helsedirektoratet og Helse- og Omsorgsdepartementet vil få kontroll med kostnadene for diabetikere, begynn med satsning på diabeteskunnskap. Å innføre kontroll på forbruksmateriellet vil bare gjøre ting værre enn de allerede er.
Kontroll av antall blodsukkerstrimler bidrar ikke til bedre blodsukker. Tvert i mot så reduserer man muligheten til øke trygghet, læring om endring i insulinbehov og samtidig øker sannsynligheten for senskader.
Oppfølgingssamtalen med legen burde ha fokus på mestring av sykdommen og hva som bør endres på. Fokus på å finne ut hvor mange ganger man måler gjennomsnittlig, og ta høyde for ditt og datt som sommerferie, julefeiring, bursdager og turneringer blir en avsporing og tar fokus vekk fra det viktigste på agendaen.
Diabetes er en sykdom som krever kontinuerlig tilpasning fordi kroppen er i konstant endring. Dette varierer fra person til person, men ungdommer kan nok ha det ekstra vanskelig. Å være ungdom kan være frustrerende nok fra før, selv om vi voksne kan synes det ofte dreier seg om bagateller. Å være ungdom med diabetes, hvor blodsukkeret svinger omtrent som været på vestlandet på grunn av store forandringer i kroppen, er ikke bare bare. Det er helsevesenets oppgave å sørge for at barn og ungdom med diabetes kan mestre dette, og samtidig legge listen på et realistisk nivå. Å forlange det samme av disse som en på 40 år vil bare skape en situasjon hvor ungdommer er dømt til å føle at de mislykkes.
Dersom man vil redusere forbruket av blodsukkerstrimler må diabetikere få bedre kunnskap og mestring over sin sykdom. Har man svært ustabilt blodsukker blir det mange målinger. Helseministeren har nedprioritert diabetes og kunnskapen på sykehusene varierer. Dermed blir det også stor variasjon i hvordan nyoppdagede diabetikere taes imot og oppfølging av de som har hatt sykdommen en stund.
De mest kritiske innsatsfaktorene her er ettersom jeg kan skjønne er kunnskap om diabetes hos ungdom og ungdomsspykologi.
For de voksne har begrenset forbuk av blodsukkerstrimler andre konsekvenser. Skal man kjøre bil må man måle før man setter seg bak rattet. Lavt blodsukker og bilkjøring er en dårlig kombinasjon. Bilkjøring variere mye gjennom året, og i sommerferien legger mange ut på langtur. En resept med spesifisert antall strimler per dag kan ikke ta høyde for slike variasjoner.
Andre livssituasjoner som krever oftere kontroll kan være sykdom, idrett (som er sterkt å anbefale for alle for bra helse), anderledes mat (f. eks. ferietur) osv.
Forbruk av blodsukkerstrips er en indikasjon på hvor godt diabetikeren mestrer sin sykdom. Variasjon i forbruk er generelt bra. Det viser at diabetikeren tilpasser seg ulike situasjoner for å ha god kontroll. Å kontrollere forbruket i blir derfor helt feil fordi det er ikke der nøkkelen til bra blodsukker og økonomi på lang sikt ligger.
Hvis Helsedirektoratet og Helse- og Omsorgsdepartementet vil få kontroll med kostnadene for diabetikere, begynn med satsning på diabeteskunnskap. Å innføre kontroll på forbruksmateriellet vil bare gjøre ting værre enn de allerede er.
Wednesday, October 19, 2011
Fra sjaman til produksjon
I Norge bruker vi mer penger enn de fleste andre land på helsevesenet. Fra politikerhold får vi gjerne høre at vi har et førsteklasses helsevesen. Allikevel får vi nå daglig historier om ansatte og pasienter som ikke kjenner seg igjen i denne beskrivelsen. Hvordan kan man ha så ulik virkelighetsoppfattelse? Jeg tror det skyldes at man ikke snakker om det samme. Man kan ha den beste kompetansen, teknologi og bygninger, men allikevel feile når tjenestene skal utføres.
Det å hjelpe en annen person gjennom sykdom har lange tradisjoner, og har opprinnelse i stammenes medisinmenn. Mye har skjedd på veien til det helsevesenet vi har i dag, og det skal vi være glade for. Men jeg tror enkelte grunnleggende egenskaper ved det å hjelpe kan ha blitt glemt i det jeg vil kalle industrialisering av helsetjenestene.
Når helsevesenet skal hjelpe et individ til å bli frisk krever det tett samarbeid mellom alle involverte slik at pasienten skal kunne vende tilbake til et mest mulig normalisert liv. Helsevesenet skal yte en tjeneste hvor selve "produktet" (pasienten) er en viktig deltager. Ingen pasienter og sykdomsforløp er helt like, så helsevesenet må kunne håndtere variasjon i råvaren (pasienten og hans/hennes tilstand). Syke mennesker vet sjelden hva de selv trenger, og det er krevende å gi dem den behandling som vil være mest effektiv, human og hensiktsmessig i hvert enkelt tilfelle.
Helsevesenet er blitt svært komplisert av flere årsaker. Teknologi og avansert medisin krever spesialkompetanse. Pasientgrunnlaget er større og vi lever lengre. Alt i alt er vi mange fler som får flere typer behandling enn tidligere. Mange behandlinger strekker seg over lang tid, med ulike oppfølgingsrutiner i etterkant.
Før jeg går videre med hvilke utfordringer som jeg tror blir undervurdert vil jeg bruke et eksempel fra restaurantbransjen for illustrere. For å kunne yte førsteklasses service kreves det også tett samarbeid for at kunden skal bli fornøyd. På en førsteklasses restaurant er det mange faktorer som spiller inn på sluttresultatet. Informasjon om mat og vin må kommuniseres riktig gjennom alle. Når det er få involverte er mulighetene for at det glipper liten
a) Enkel flyt hvor ansvar er tydelig og med lav kompleksitet
b) Kompleks flyt hvor ansvar er mer utydelig og hvor det kan glippe i informasjonsutveksling
De som har sett TV-programmet "Hellstrøm rydder opp" vil kjenne igjen problemet. Når det svikter i kommunikasjonen rakner det, og kunden får ikke det han kom til restaurenten for. Kresne restaurantgjester forventer det som syke mennesker ikke vet de skal etterspørre. Men begge må få det uten at de skal behøve å etterspørre alt i detalj.
Tegningene over illustrerer et også annet poeng. I a) vil kelneren og kokken raskere lære å kjenne gjesten og preferansene hans/hennes. I b) vil læring underveis i prosessen være bortimot umulig. I tilfelle a) vil man raskt kunne lære av feil og korrigere, mens i tilfelle b) er sjansen for å repetere feil mye større. Tilfelle b) må nødvendigvis støtte seg på rutiner enn kunnskap om hver enkelt gjest. Det som da ofte skjer er at gjesten må etterspørre samme ting flere ganger, som en våken kelner hadde sett uten at gjesten spurte overhodet. Resultatet er høyere ressursbruk (kostnader) og dårligere service.
Oppdatering, glemte:
Legg merke til at jeg bevisst har latt være å tegne piler mellom kelnerne.
Når det rakner vil alle involverte bli stresset og være misfornøyde. Når det gjelder helse så har dette mer fatale konsekvenser enn at restaurantgjesten blir sur. Hvis pasientene ikke får det ettersyn og oppfølging behandlingen sykdsomforløpet krever, vil sykdommen kunne forverres eller det tilkommer ytterligere komplikasjoner. Resultatet er gjerne lengre og mer kostbart sykdomsforløp. Det er ikke bra for hverken pasienten eller samfunnet som bekoster behandlingen.
Det er ikke tilfeldig hvordan man organiserer helsevesenet. På grunn av spesialisering og fordi et sykdomsforløp ofte består av mange faser er det svært viktig at det ikke glipper i overgangene. I det moderne helsevesenet spiller IT en svært viktig rolle her. Dersom IT-systemene og organisasjonen er i utakt er helheten (helsevesenet som system) nødt til å feile som en konsekvens. Store omorganiseringsprosesser er svært sårbare, men slike problemer finnes i norsk helsevesen også uavhengig av endringer.
Det virker som om konsulentene, byråkratene og økonomene har fått regjere organisering og rammer i helseforetakene. Det medisinfaglige har spilt en underordnet rolle i foretakene i designet av organisasjon og flyten. Nøkkelen til å redusere kostnadene og forbedringer i tjenestene ligger medisinfaglig kunnskap og nært samarbeid med pasienten. Budsjetter, rapporter og kontrollrutiner setter kun rammer og begrenser hvordan dette kan skje. Uten en full forståelse av hvordan dette henger sammen, snakker man ikke om de samme tingene. En sykehusavdeling kan være best på å holde budsjettet, men allikevel ha høy forekomst av feil som forlenger hver enkelt pasients opphold. Dette påvirker igjen ventelistene for planlagte behandlinger. Dette fordi finansiering er bygget opp ved DRG-koder som gir inntekter uavhengig antall pasienter som blir friske. Det viktigste insentivet som ville gitt pasienten og samfunnet størst verdi er det helseforetakene styrer etter.
Min oppfatning er at de ansatte er kompetente og motiverte, men de må kjempe i mot et system (tidsfrister, organisering, budsjetter, rutiner og IT-systemer) som ikke virker etter hensikten.
Anbefalt lesning:
Policy zombie
Fra hver sin planet
Why do we believe in economies of scale?
Anbefalt lesning:
Policy zombie
Fra hver sin planet
Why do we believe in economies of scale?
Saturday, May 1, 2010
Brukeropplevd tjenestekvalitet på sykehus
I IT-bransjen er det mye snakk om Quality of Service (QoS). QoS navngir en rekke attributter man måler kvalitet på for å kunne si noe om hvor bra en tjeneste oppleves.
For å generellt kunne beskrive om en tjeneste oppleves som bra eller dårlig må en definere hva man mener med kvalitet, relatert til den aktuelle tjenestetypen. For Tjenesteorientert Arkitektur (SOA) kan man utrykke en masse underliggende kvaliteter som et Tjenestemanifest og Regler som bør følges for å oppnå ulike tjenestekvaliteter.
IT-bransjen har på sett og vis kommet langt i å definere kvalitets-referanser, og jeg bruker her min bakgrunn som programmerer til å beskrive hvordan jeg opplever tjenestekvalitet i helsevesenet.
Jeg har i det siste satt meg inn i samhandlingsreformen, og hvordan det i den forbindelse argumenteres med krav til kvalitet for å underbygge sentralisering av funksjoner og nedleggelser av mindre sykehus. Kvalitet knyttes ofte mot, eller nevnes i sammenheng med, bruk av avansert teknologi uten at man forklarer hvordan. Dessuten virker bruken av ordet kvalitet uten noen henvisning til hva man egentlig mener. Kvalitet består alltid av ulike attributter, og ofte noen som ikke lar seg forbedre uten at det går på bekostning av andre. Har man egentlig noen klar formening om hvilke kvalitetsattributter man vil forbedre, og eventuellt hva disse vil påvirke andre attributter? Hva menes med kvalitet i helsevesenet?
Jeg vil her forsøke å beskrive hvorfor kvalitetsbegrepet er overforenklet slik det blir brukt i sentraliseringsdiskusjoner, og hvordan det relateter seg til teknologi.
Kvalitetsattributter
Hvilke attributter har kvalitet i helsevesenet?
Jeg kommer ikke på noen kvaliteter som er direkte knyttet til teknologi (og husk jeg er teknolog, og elsker å bruke alle mulige gadgets). Bak flere av disse kvalitetsattributtene er det mye teknologi i bruk, men det er langt viktigere at jeg får riktig behandling, at jeg får riktig hjelp raskt når det er akutt fare for liv og at jeg forstår diagnoser. Jeg synes også det er viktig at diagnoser og behandling dokumenteres riktig. Det totale tjenestetilbudet må være blant de beste i verden, men jeg skjønner godt at jeg blir transportert til de store sykehusene for kompliserte sykdommer eller for behandling som er nært knyttet til pågående forskning og teknologiutvikling. Det snakkes lite om hvor viktig det er at den som tar avgjørelser om akutt-transport, utskrivelse osv har best mulig lokal kunnskap som etter mitt skjønn ofte er helt avgjørende i forebygging, livredning og oppfølging.
Fellesnevneren for alle disse attributtene er gode faglige kvalifikasjoner og godt utført håndverk. Så langt jeg har lest meg opp på dette, spiller teknologi mindre rolle enn at legen gjør de riktige valgene og tiden det tar før man kan få behandling utover akutt livredning av ambulansepersjonell. Kvaliteten kan sannsynligvis økes om en finner ut hvordan man kan oppnå best mulig kompetanse distribuert ut over landet, ikke sentralisere hvor en mister f.eks. lokal kunnskap.
Tjenestetilbudet må være godt nok distribuert til å kunne være gode støttepunkter rundt om i landet. Hvordan de stedfaste tilbudene er distribuert og støttes av ambulanser er vesentlig. Samtidig må strukturen være robust slik at den ikke lett settes ut av spill av vær eller stengte veier. En kan ikke komme utenom at avstand til sykehuset for hver enkelt kan være helt avgjørende når det står om liv, og været hindrer ambulansehelikopter fra å ta av. Avstand og tid spiller en avgjørende rolle når man snakker om kvalitet for akutttjenester. Militære strateger vet mye om distribusjon av mannskap og utstyr, og har nok innspill på tenkemåter her. Direktoratet for Sikkerhet og beredskap virker å være mest opptatt av sikkerhet inne på sykehuset, og ikke samfunnsikkerheten som ligger i distribusjon av tjenestene. På grunn av landets veldig varierende geografi må også distribusjon tilpasses lokale forhold. På Østlandet kan man ha lengre avstand mellom fysiske permanente tilbud enn i områder som består av fjell, fjorder og øyer som også har en mye mer utfordrende værtype en Østlandet. For å kunne levere samme kvalitet mhp tilgjengelighet må distribusjonen tilpasses de lokale forholdene f.eks. på Vestlandet. Tilgjengelighet er relativ i forhold til infrastruktur.
Det er ikke alltid like intuitivt for innbyggerne å skjønne hvilke tjenester sykehuset tilbyr, lokalisering og hvordan de "virker". Det er ligger mye potiensiale i å utvikle kommunikasjonsformer og fysisk arkitektur på sykehuset slik at man lett finner frem. Det kan være så enkelt at man blir fulgt til riktig avdeling når en kommer til sykehuset. Elektronisk samhandling kan gir bedre utnyttelse av tjenestekapasitet. Som programmerer vil jeg kalle dette sykehusenes grensesnitt.
Teknologiutvikling
De største sykehusene vil alltid ligge foran de andre, selv om man slår sammen noen lokalsykehus. Disse vil ikke kunne oppnå samme kompetanse på teknologi som delvis er under utprøvning, og spesialistkompetanse. I IT-bransjen kaller vi slike Early Adopters, og de er ofte veldig få, og teknologien er så dyr at den ikke har allmen interesse. Det er først i 2. og 3. generasjon utbredelsen blir stor. Jeg tror ikke helsevesenet kommer til å bryte disse mønstrene.
Ergo så vil ikke avansert teknologi forbedre tjenestene på de mindre sykehusene. Man kan imidlertidig jobbe hardere for å forbedre og forenkle teknologien slik at den kan brukes av flere. Det vil øke kvaliteten og verdien på tjenestene i et mye større omfang.
Kvalitetsforbedring vha ledende avansert teknologi
Ledende eller avansert teknologi er stort sett alltid i første generasjon. I 2. og 3. generasjon har det blitt allemannseie og krav til kompetanse er senket. Hvis man for eksempel ønsker å forbedre behandlingsmetoder ved hjelp av avansert ledende teknologi, så vil det være veldig krevende å øke kompetansen på bred basis. Det vil være kostbart, tidkrevende og mulighet for feil bruk er ganske reell. Dokumentasjonskravene er også store siden det foregår en læringsprosess og det er juridisk påkrevet. Det er logisk at man da søker å sentralisere de som skal bruke slik teknologi for å effektivisere kompetanseheving. Det som da skjer er at man reduserer kvalitet mhp. lokalkunnskap og tilgjengelighet i distriktene samt at pasientene i noe større grad blir prøvekaniner.
Kvalitetsheving ved hjelp av avansert teknologi er etter mitt skjønn en suboptimalisering, og vil faktisk kunne senke kvaliteten mhp noen attributter dersom det medfører sentralisering. Det skulle vært svært interessant å vite andel akutt-tilfeller der tilgjengelig teknologi er mer avgjørende enn tid for utfallet av behandlingen.
Hvor mye kan kvaliteten realistisk heves ved å slå sammen noen lokalsykehus slik at en kan få noe høyere kompetanse og teknologiske hjelpemidler?
Balansert kvalitetsforbedring
Dersom en balanserer mulige kvalitetsforbedringer, og ser hvordan tjenestene kan forbedres avveiet mot hva som blir dårligere, vil det være lettere å argumentere og kommunisere både hvorfor og hvordan man gjør struktur- og organisasjonsendringer for heve kvaliteten. Det vil imidlertidig være langt mellom teknologier som reduserer behovet for lokal tilstedeværelse som gir mulighet til direkte kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell.
Der veier og annen infrastruktur er vesentlig forbedret de senere år vil det være naturlig å vurdere om sentralisering av tibudet er riktig. Dette er ganske kompliserte vurderinger, og vil vel ofte være kontroversiellt, så en åpen og ærlig dialog må anvendes.
Det er veldig vanskelig å forutsi teknologisk utvikling, og dersom man organiserer mhp teknologiens status quo, mister man kontrollen. Hvis en heller starter med hvilket tjenestetilbud man skal ha, og støtter denne med teknologi utviklet med dette som bakgrunn, beholder man kontrollen og teknologien utnyttes optimalt. Planlegging og bygging kompetanse vil også være enklere når man organiserer for de tjenestene som skal tilbys.
PS! Kommunikasjonsteknologi som kan forbedre informasjonsflyt innad i helsevesenet er derimot innen rekkevidde, og kan styrke de andre kvalitetsattributtene.
Oppdatering 02.05.2010:
Gode artikler og referanser, men som mangler ordentlig definisjon på kvalitet:
Hver mann sitt sykehus - Elin Ørjasæter E24, 09.04.2010
Hvordan kan sykehusene få bedre resultater? - Tidsskrift for Den norske legeforening, 05.03.2009
Oppdatering 04.05.2010
Legeforeningen etterlyser kvalitet og pasientsikkerhet - Dagens Medisin, 13.09.2009
Effektivitet gir kvalitet - Dagens Medisin, 06.11.2003
Størrelse avgjør ikke kvalitet - Dagens Medisin, 26.09.202
Kvalitet i Sykehus - Den Norske Legeforening 28.02.2010
Fra artikkelen: "Manglende kvalitetsindikatorer medfører liten oversikt over effekten av utviklingen på kvaliteten på tilbudene. Utvikling av kvalitetsindikatorer kan ikke avvises med at det er vanskelig."
For å generellt kunne beskrive om en tjeneste oppleves som bra eller dårlig må en definere hva man mener med kvalitet, relatert til den aktuelle tjenestetypen. For Tjenesteorientert Arkitektur (SOA) kan man utrykke en masse underliggende kvaliteter som et Tjenestemanifest og Regler som bør følges for å oppnå ulike tjenestekvaliteter.
IT-bransjen har på sett og vis kommet langt i å definere kvalitets-referanser, og jeg bruker her min bakgrunn som programmerer til å beskrive hvordan jeg opplever tjenestekvalitet i helsevesenet.
Jeg har i det siste satt meg inn i samhandlingsreformen, og hvordan det i den forbindelse argumenteres med krav til kvalitet for å underbygge sentralisering av funksjoner og nedleggelser av mindre sykehus. Kvalitet knyttes ofte mot, eller nevnes i sammenheng med, bruk av avansert teknologi uten at man forklarer hvordan. Dessuten virker bruken av ordet kvalitet uten noen henvisning til hva man egentlig mener. Kvalitet består alltid av ulike attributter, og ofte noen som ikke lar seg forbedre uten at det går på bekostning av andre. Har man egentlig noen klar formening om hvilke kvalitetsattributter man vil forbedre, og eventuellt hva disse vil påvirke andre attributter? Hva menes med kvalitet i helsevesenet?
Jeg vil her forsøke å beskrive hvorfor kvalitetsbegrepet er overforenklet slik det blir brukt i sentraliseringsdiskusjoner, og hvordan det relateter seg til teknologi.
Kvalitetsattributter
Hvilke attributter har kvalitet i helsevesenet?
- Riktig behandling
- Riktig diagnose
- Responstid (herunder rask tilgang til akutt-tjenester, ellers generell ventetid)
- Tilgjengelighet
- Kommunikasjon (faglig og mellommenneskelig)
- Lokalkunnskap
- Dokumentasjon
- Tjenestetilbud totalt
- Distribusjon av tjenestetilbud (fysisk permanente og mobile tilbud som ambulanser)
- Presentasjon og beskrivelse
Jeg kommer ikke på noen kvaliteter som er direkte knyttet til teknologi (og husk jeg er teknolog, og elsker å bruke alle mulige gadgets). Bak flere av disse kvalitetsattributtene er det mye teknologi i bruk, men det er langt viktigere at jeg får riktig behandling, at jeg får riktig hjelp raskt når det er akutt fare for liv og at jeg forstår diagnoser. Jeg synes også det er viktig at diagnoser og behandling dokumenteres riktig. Det totale tjenestetilbudet må være blant de beste i verden, men jeg skjønner godt at jeg blir transportert til de store sykehusene for kompliserte sykdommer eller for behandling som er nært knyttet til pågående forskning og teknologiutvikling. Det snakkes lite om hvor viktig det er at den som tar avgjørelser om akutt-transport, utskrivelse osv har best mulig lokal kunnskap som etter mitt skjønn ofte er helt avgjørende i forebygging, livredning og oppfølging.
Fellesnevneren for alle disse attributtene er gode faglige kvalifikasjoner og godt utført håndverk. Så langt jeg har lest meg opp på dette, spiller teknologi mindre rolle enn at legen gjør de riktige valgene og tiden det tar før man kan få behandling utover akutt livredning av ambulansepersjonell. Kvaliteten kan sannsynligvis økes om en finner ut hvordan man kan oppnå best mulig kompetanse distribuert ut over landet, ikke sentralisere hvor en mister f.eks. lokal kunnskap.
Tjenestetilbudet må være godt nok distribuert til å kunne være gode støttepunkter rundt om i landet. Hvordan de stedfaste tilbudene er distribuert og støttes av ambulanser er vesentlig. Samtidig må strukturen være robust slik at den ikke lett settes ut av spill av vær eller stengte veier. En kan ikke komme utenom at avstand til sykehuset for hver enkelt kan være helt avgjørende når det står om liv, og været hindrer ambulansehelikopter fra å ta av. Avstand og tid spiller en avgjørende rolle når man snakker om kvalitet for akutttjenester. Militære strateger vet mye om distribusjon av mannskap og utstyr, og har nok innspill på tenkemåter her. Direktoratet for Sikkerhet og beredskap virker å være mest opptatt av sikkerhet inne på sykehuset, og ikke samfunnsikkerheten som ligger i distribusjon av tjenestene. På grunn av landets veldig varierende geografi må også distribusjon tilpasses lokale forhold. På Østlandet kan man ha lengre avstand mellom fysiske permanente tilbud enn i områder som består av fjell, fjorder og øyer som også har en mye mer utfordrende værtype en Østlandet. For å kunne levere samme kvalitet mhp tilgjengelighet må distribusjonen tilpasses de lokale forholdene f.eks. på Vestlandet. Tilgjengelighet er relativ i forhold til infrastruktur.
Det er ikke alltid like intuitivt for innbyggerne å skjønne hvilke tjenester sykehuset tilbyr, lokalisering og hvordan de "virker". Det er ligger mye potiensiale i å utvikle kommunikasjonsformer og fysisk arkitektur på sykehuset slik at man lett finner frem. Det kan være så enkelt at man blir fulgt til riktig avdeling når en kommer til sykehuset. Elektronisk samhandling kan gir bedre utnyttelse av tjenestekapasitet. Som programmerer vil jeg kalle dette sykehusenes grensesnitt.
Teknologiutvikling
De største sykehusene vil alltid ligge foran de andre, selv om man slår sammen noen lokalsykehus. Disse vil ikke kunne oppnå samme kompetanse på teknologi som delvis er under utprøvning, og spesialistkompetanse. I IT-bransjen kaller vi slike Early Adopters, og de er ofte veldig få, og teknologien er så dyr at den ikke har allmen interesse. Det er først i 2. og 3. generasjon utbredelsen blir stor. Jeg tror ikke helsevesenet kommer til å bryte disse mønstrene.
Ergo så vil ikke avansert teknologi forbedre tjenestene på de mindre sykehusene. Man kan imidlertidig jobbe hardere for å forbedre og forenkle teknologien slik at den kan brukes av flere. Det vil øke kvaliteten og verdien på tjenestene i et mye større omfang.
Kvalitetsforbedring vha ledende avansert teknologi
Ledende eller avansert teknologi er stort sett alltid i første generasjon. I 2. og 3. generasjon har det blitt allemannseie og krav til kompetanse er senket. Hvis man for eksempel ønsker å forbedre behandlingsmetoder ved hjelp av avansert ledende teknologi, så vil det være veldig krevende å øke kompetansen på bred basis. Det vil være kostbart, tidkrevende og mulighet for feil bruk er ganske reell. Dokumentasjonskravene er også store siden det foregår en læringsprosess og det er juridisk påkrevet. Det er logisk at man da søker å sentralisere de som skal bruke slik teknologi for å effektivisere kompetanseheving. Det som da skjer er at man reduserer kvalitet mhp. lokalkunnskap og tilgjengelighet i distriktene samt at pasientene i noe større grad blir prøvekaniner.
Kvalitetsheving ved hjelp av avansert teknologi er etter mitt skjønn en suboptimalisering, og vil faktisk kunne senke kvaliteten mhp noen attributter dersom det medfører sentralisering. Det skulle vært svært interessant å vite andel akutt-tilfeller der tilgjengelig teknologi er mer avgjørende enn tid for utfallet av behandlingen.
Hvor mye kan kvaliteten realistisk heves ved å slå sammen noen lokalsykehus slik at en kan få noe høyere kompetanse og teknologiske hjelpemidler?
Balansert kvalitetsforbedring
Dersom en balanserer mulige kvalitetsforbedringer, og ser hvordan tjenestene kan forbedres avveiet mot hva som blir dårligere, vil det være lettere å argumentere og kommunisere både hvorfor og hvordan man gjør struktur- og organisasjonsendringer for heve kvaliteten. Det vil imidlertidig være langt mellom teknologier som reduserer behovet for lokal tilstedeværelse som gir mulighet til direkte kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell.
Der veier og annen infrastruktur er vesentlig forbedret de senere år vil det være naturlig å vurdere om sentralisering av tibudet er riktig. Dette er ganske kompliserte vurderinger, og vil vel ofte være kontroversiellt, så en åpen og ærlig dialog må anvendes.
Det er veldig vanskelig å forutsi teknologisk utvikling, og dersom man organiserer mhp teknologiens status quo, mister man kontrollen. Hvis en heller starter med hvilket tjenestetilbud man skal ha, og støtter denne med teknologi utviklet med dette som bakgrunn, beholder man kontrollen og teknologien utnyttes optimalt. Planlegging og bygging kompetanse vil også være enklere når man organiserer for de tjenestene som skal tilbys.
PS! Kommunikasjonsteknologi som kan forbedre informasjonsflyt innad i helsevesenet er derimot innen rekkevidde, og kan styrke de andre kvalitetsattributtene.
Oppdatering 02.05.2010:
Gode artikler og referanser, men som mangler ordentlig definisjon på kvalitet:
Hver mann sitt sykehus - Elin Ørjasæter E24, 09.04.2010
Hvordan kan sykehusene få bedre resultater? - Tidsskrift for Den norske legeforening, 05.03.2009
Oppdatering 04.05.2010
Legeforeningen etterlyser kvalitet og pasientsikkerhet - Dagens Medisin, 13.09.2009
Effektivitet gir kvalitet - Dagens Medisin, 06.11.2003
Størrelse avgjør ikke kvalitet - Dagens Medisin, 26.09.202
Kvalitet i Sykehus - Den Norske Legeforening 28.02.2010
Fra artikkelen: "Manglende kvalitetsindikatorer medfører liten oversikt over effekten av utviklingen på kvaliteten på tilbudene. Utvikling av kvalitetsindikatorer kan ikke avvises med at det er vanskelig."
Subscribe to:
Posts (Atom)