Risikoforståelse på Løvebakken

Definisjonen av risiko:

Sannsynlighet * konsekvens

Det er ingenting som er risikofritt, selv om man i noen sammenhenger regner sannynligheten eller konsekvensene som så små at man omtaler det som om det var risikofritt. Optimisme (eller overkonfidensialitet) innebærer en undervurdering av en eller begge momenter. 

Vi trenger optimisme for å ta nye steg både på individellt og samfunnsmessig plan, men det betyr ikke at man skal ignorere risiko. Så lenge man løper risiko for egen regning er det relativt uproblematisk om man velger å ignorere risiki (flertallsbenevning). Når man utsetter andre for risiki, enten i nåtid eller i fremtid er det straks mer alvorlig, særlig om man unngår å ta det med i beslutningsgrunnlaget eller unntar det fra begrunnelsen for sine standpunkt og vedtak.

Å utsette andre for risiki for å nå egne mål, uten å gjøre rede for sine vurderinger kan ha to mulige forklaringer (og er noe annet enn å være optimist):

• psykopatisk trekk. Et slikt karaktertrekk er ikke særlig ettertraktet. Om det er ren og skjær overkonfidensialitet eller slike egenskaper som får politikere til å gjøre vedtak på tross av advarsler om risiko er en noe kompleks og ullen materie.
• Manglende evne til å vurdere risiko eller ulike risiki mot hverandre, altså umodenhet.

Politikere fatter daglig beslutninger som vil påvirke individers risikobilde, enten i nåtid eller et stykke inn i fremtiden. En kortsiktig gevinst i dag kan godt bety økt fremtidig risiko for de som skal arve konsekvensene.Tar man ikke hensyn til konsekvenser egne handlinger har for andre er det ikke så mange alternative forklaringer enn ovenfornevnte. Paradokset er at dagens politikere gjerne skjuler seg bak at de gjør alt av hensyn til felleskapet, men uten at det har rot i virkeligheten. Kan det være risikostyring av egen mulighet for gjenvalg som overskygger de vurderinger politikerne faktisk er valgt til å gjøre?

Å styre et land er litt sånn som å styre en supertanker. Manøvrering krever planlegging og vurderinger et stykke frem i tid. Dersom kapteinen ikke tenker lengre enn sin egen vakt kan det gå riktig ille. Både hva kapteinen gjør, og unnlater å gjøre kan få avgjørende betydning for risikobildet (og om skipet ankommer destinasjonen).

Vi står overfor betydelige problemer og muligheter på områder som:

• Digitalisering av kommunikasjon og samarbeid
• Energi produksjon/forbruk

På disse områdene vil vi se store endringer fremover. Digitalisering er allerede kommet langt, men potensialet er faktisk enda større. Endringer i energiforbruk og produksjon er bare i startfasen (men fordi vi baserer oss i stor grad på en endelig ressurs er endring uungåelig).

Digitalisering er en villet og ønsket prosess, men  den medfører også utfordringer f.eks. mtp personvern. Å skjule eller gjøre mangelfulle vurderinger i denne prosessen kan få fatale konsekvenser. Dersom personvernet svekkes, svekkes også et av fundamentene det demokratisk samfunn bygger på: individets beskyttelse mot overgrep og tapt frihet. Det kan også bety tapte muligheter digitaliseringen kan gi oss, fordi individet ikke kan tiltro systemer og nettverk personlig informasjon. Et demokrati bygger på tillit til borgerne.

Da er det forstemmende å se at myndighetene kreve at personlige opplsyninger skal systematisk samles og lagres for vår felles sikkerhet. Når ble vår felles sikkerhet avhengig av at personlige opplysninger samlet inn i stor skala? Tvert imot representerer en så stor mengde personlig informasjon samlet  i databaser en risiko og fristelse. Vår felles sikkerhet og beskyttelse mot overgrep i en liberal rettsstat bygger på at borgerne har rett til privatliv. Videre skal borgerne kontrollere staten, og ikke omvendt. Siden vi ikke lever i en kriminell fristat, må kriminalitet behandles som unntaket og ikke regelen. Datalagringsdirektivet, og neste steg som det nå jobbes med å innføre i Storbritannia snur dette på hodet.

Opplysninger som tidligere hadde sletteplikt (IP-adresser), skal nå samles sammen med en rekke andre opplysninger som lokasjonsdata og hvem vi kommuniserer med vil nå bli samlet i databaser hos teleoperatørene. Dataene oppstår i et distribuert nettverk av datasystemer, og må nødvendigvis rapporteres inn til den sentrale databasen. Det eneste praktiske mulige måten å gjennomføre dette på er via nettverket. Det vil være utopisk å tro at det ikke vil være svakheter i et slikt distribuert nettverk av systemer som ikke var bygd for formålet: å sikre bevis i tilfellet noen av oss i fremtiden begår en kriminell handling. En slik database vil være i direkte/indirekte kontakt med store deler av en epost/mobil/telefon/bredbåndsleverandørs systemer og representer et felles knutepunkt som kan angripes fra mange sider via de enkelte systemene. Kort oppsummert: Sjansene for lekasjer øker via en rekke innganger til databasen, og konsekvensene øker på grunn av databasens omfang og korrelasjonsmuligheter.

Det er patetisk å høre at politikerne vedtar at databasen skal være sikker. Data vil være kryptert  i databasen, men data må kunne flyte inn/ut. Ikke bli overrasket om noen finner ut hvordan sette opp avlytting av den trafikken. Da vil man kunne bygge opp et speilbilde av databasen. Avhengig av hvordan kryptering/dekryptering implementeres vil misbruk av disse mekanismene også kunne utnyttes eller noen finner knekker krypto-nøklene som brukes.

Å unnlate å gjennomføre nødvendige endringer er en annen form for mangelfull vurdering og håndtering av risiki: innse at olje- og gassinntektene en dag må ta slutt og handle deretter.

Anbefalt lesning
climate change is a moral issue on a par with slavery
Krimstatistikk
Risk Perception 
Prospect theory

Reconceptualizing security

I kjølvannet av 22/7-11 reises nå debatten om samfunnsikkerhet og antiterrortiltak.
Bruce Schneier har mangt å si om temaet, og her er et foredrag som hjelper oss å skjønne forskjellen på virkelig sikkerhet og sikkerhetsteater

Bruce Schneier har også mye å formidle rundt sikkerhet og personvern, så se også denne videoen fra Bruce Schneier at EWI Cybersecurity Summit 2010

ROS- og Konsekvensanalyser i beslutningsgrunnlag

Det foreligger forslag på vidt forskjellige områder som vil innvirke på vår samfunnssikkerhet. Et fellestrekk i beslutningsgrunnlaget for flere av dem er manglende ROS-analyse og konsekvensutredninger. På en side gjør man endringer uten å sjekke hva det har å si for samfunnsikkerhet, på en annen side droppes analyser og utredringer som kan si  om endringer vil ha ønsket effekt. Risiko må analyseres fordi de representer noe som kan gå galt. For å skjønne hva som kan gå galt, og sjansen for at det skjer er vesentlig for å kunne ta ansvar, beslutte og gjennomføre tiltak.

I forbindelse med forslaget om innføring av EUs Datalagringsdirektiv ser det heller ikke ut til å være utført slikt arbeid for forberede et beslutningsgrunnlag. Det finnes noe, men ganske motstridene, fakta om hvorvidt direktivet er et bra verktøy for Politiet. I EU er det tendensen at man ser at direktivet ikke har mye for seg. Trafikkdata brukes som etterforskningsverktøy, men det er først og fremst den målrettede lagringen som gir resultater. Bevissikring som om internett er et gedigent åsted har ikke det, noe Storberget skrev i Dagbladet. EUs evaluering av Datalagringsdirektivet er forsinket men når den foreligger kan det være viktig kunnskap å benytte i beslutningen om innføring. Det er viktig å merke seg det Regjeringen selv skriver om evalueringen:

en pågående evalueringen vil ha til hensikt å vurdere om de proporsjonalitetsvurderingene som ble gjort ved vedtakelsen av direktivet i 2005 fortsatt er gjeldende. Evalueringen vil vurdere om direktivet er proporsjonalt i forhold til hensynene for kriminalitetsbekjempelse, kostnadene for markedet, samt virkningen på grunnleggende rettigheter, særlig retten til privatliv og personvern. Malmström indikerte også at en konsekvensanalyse for mulige endringer kan starte når evalueringsrapporten er ferdigstilt. 

At Storberget ikke vil avvente denne evalueringen før en beslutning taes  er ikke annet enn oppsiktsvekkende. Det blir ikke bedre av at forespørsel i innsyn i prosessen konsekvent avslåes av Justisdepartement.

Det er også på det rene at datalekkasjer er en sikkerhetsrisiko både for individer og samfunn. I Rettsstaten i et digitalt samfunn trekker jeg frem noen slike problemstillinger. Slike analyser må inn i DSBs arbeid, og Datatilsynet har allerede en god del kunnskap om dette. Problemet er at Datatilsynet blir ansett av flere som hysteriske. Det er verdt å minne om at en av de første aksjonene motstandsgruppen til Max Manus gjennomførte var nettopp sprengning av registere som var et viktig verktøy for okkupasjonsmakten. Sensitive data krever godt gjennomtenkte løsninger for innsamling, lagring, omfang og sletting.

Helseforetakene, og spesiellt Helse Nordmøre og Romsdal hvor jeg har fulgt med på endringer i akutttilbudet faller inn i det samme mønsteret. De ønsker å legge ned akuttmottak i Kristiansund og sentralisere i Molde, uten ROS analyse og konsekvensutredning. Heldigvis ble forslaget enstemming stoppet av styret i Helse-Midt. Men helseforetaket er pålagt å utføre slike analyser, det er ikke valgfritt. Å hoppe bukk over innhenting av nødvendig beslutningsgrunnlag er direkte uansvarlig og burde havne på helseministerens bord.

Hvor kommer denne motstanden mot å skaffe grunnleggende beslutningsgrunnlag fra? Det virker som om det er en trend at man vet svaret på forhånd, og en ikke ønsker informasjon som kan komme i veien. Slik som enkelte aktører nå turer frem står man i fare for å svekke samfunnssikkerheten istedet for å styrke den. Informasjon og kunnskap om konsekvenser mangler, men det er veldig mange som sier at endringene som er iferd med å skje er utvikling i gal retning.

Et vesentlig trekk med disse tingene er manglende forståelse for problemstillingene hos media. De blir ansett som for komplekse. Har vi fått et mediebransje som bare vil surfe saker som er enkle å beskrive på 1 linje over forsiden? Som Anders Brenna, leder i StoppDLD nettopp sa: Journalistene sover. Den kritiske journalistikken og viktig samfunnsdebatt flyttes mer og mer vekk fra tradisjonelle media og over i bloggsfæren. Jeg har ikke noe sterke meninger for og imot en slik utvikling, men akkurat nå utelukker dette en stor andel av befolkningen fra debatten. Det er for mange som knapt nok har lært seg å surfe på nett. Å delta i debatt er et godt stykke frem for de fleste.

Beredskapsplaner og ambulansetransport

(Omskrevet 06.05.2010)

Hvor er beredskapsplaner for ambulansetransport. I Norge har vi en infrastruktur som kan være sårbar. Spesiellt været kan gjøre veier utrygge, og føre til at helikoptere ikke kan fly, ambulansebåter må ligge til kai. Nylig hadde vi et eksempel på at en vulkan kan sette alle fly i Vest-Europa på bakken, delvis fordi det manglet planer for slike situasjoner. Hver dag er det hendelser krever innsats fra ambulanser, men som kan bli hindret av helt vanlige hendelser. En buss på tvers over veien, kombinert med dårlig vær kan fort bli veldig alvorlig. Derfor er det viktig med planlegging av beredskap, sykehus og infrastruktur som sammen utgjør et robust system.

Jeg har søkt litt etter beredskapsplaner, forskrifter analyser som sier noe om utfordringer for ambulansetransport og samfunssikkerhet men finner veldig lite. Jeg hadde forventet at et søk på Ambulanse hos Direktoratet for Sikkerhet og beredskap ville gi meg en del informasjon. Per 05.05.2010 har de en artikkel om brannvesenets utrykninger som kommer opp når jeg søker på Ambulanse

Midt oppe i diskusjonen om nedleggelse av lokalsykehus og flytting av akutt- og fødeavdelinger er dette et svært interessant tema. Det kan hende det finnes informasjon i departementenes of helseforetakenes dokumenter o.l. men befolkningen har krav på å vite hva slags beredskap som finnes, og planer for utvidelser som følge av endringer i sykehusstrukturen. Videre så må det finnes beredskapsplaner for hver eneste riksveg og annen infrastruktur som inngår i ambulansetransport. Dette er tross alt en vesentlig del av grunnlaget for protestene mot endringene i sykehusstrukturen. Vestlandet med sine fjorder, fjell, øyer, ferger og tuneller har vidt forskjellige utfordringer fra Oslo og de andre større byene. Med det område ahus skal dekke etter at Aker legges ned, vil rushtrafikk kunne avgjøre mellom liv og død. Er det sånn vi vil ha det? I Nord-Norge er det ekstreme avstander, og her vil det nesten være umulig å løse beredskap med distribusjon av stedfaste tjenester. Mobil beredskap må veie opp i den grad det er mulig.

Jeg lurer på hvordan det er mulig å utrede funksjonsflyttinger og nedleggelser på et så tynt grunnlag. I Helse Midts informasjonssider om beredskap er ikke ambulansetransport nevnt i særlig grad. Når jeg leser denne siden med eksempler på hva som inngår i planene (hvor er de konkrete planene?) er avfallshåndtering nevnt, men ikke ambulanser.

I 2005 var det tydeligvis et arbeide på gang, med 3 pilotkommuner. Forløperen til DSB laget et dokument om beredskap som finnes på nettet. Men konkrete planer, eller i det minste overordnede planer er det værre med.

Helseforetakenes ansvar for beredskapsplaner
I 2004 skrev Helsetilsynet til Helseforetakene om manglende beredskapsplaner og denne siden beskriver hvordan Helseforetakene skal utarbeide beredskapsplaner sammen med kommunene.
Sjekkliste for ROS analyse. Det er altså helseforetakenes ansvar å utarbeide beredskapsplaner i samarbeid med kommunene, ambulanser inkludert. Helse-Midt har ikke engang funnet ambulanser verdt å nevne under eksempler på hva som er med i beredskapsplanen. Her kan de også nevnes at helseforetakene er pålagt å utarbeide planer for fødselsomsorg i samarbeid med kommunene, noe som fremkommer bl.a. i dette svaret fra Helseministeren på et brev skrevet til Stortinget av en mor i Aure kommune. Slik planer må utarbeides/oppdateres dersom om sykehusstrukturen skal endres, og her har kommunene en mulighet til å påvirke funksjonsfordelinger. Hvis kommunene er helt uenig med foretaket vil trolig dette måtte eskaleres.

Medlemmene Nasjonalt råd for fødselsomsorg fratrådte sine sine verv i 2007, etter langvarig vanskelig dialog med Helse- og omsorgsdepartementet og avga en sluttrapport som er interessant. Det nevnes lite om reiseavstander og ambulanseberedskap, men sier en god del om diskusjoner, vurderinger og manglende kvalitetsbegreper i den forbindelse. I St. mld 12, Et trygt fødetilbud pkt 6.8 står forslaget om det Helseministeren henviser til i svaret på brevet.

Spør du meg, så burde man ikke flyttet på en eneste sengepost før man vet hva man driver med. Dette kommer på toppen av manglende definisjon på hva man mener med kvalitet, som svært ofte brukes til å argumentere for sentralisering. Men ingen har husket på å tenke på hva hva kvalitet i sykehus er...

Oppdateringer:
Norsk forening for allmennmedisin og Allmennlegeforening har skrevet en veldig god høringsuttalelse til Strategi 2020 i Helse-Midt. Mange gode innspill om utvikling av tjenestetilbudet og beredskap
Situasjonsbilde fra Sykehusnorge - Pasienttilfredshet
Høyskolen i Bodøs beredskapsplan - Som et eksempel på plan
Hva er en ROS analyse - Bergen kommune

Omstridte helseforetak

Da helseforetakene overtok samfunnsoppgaven som sykehusene dekker hadde innbyggerne ingen grunn til å forvente noe annet enn at forvaltningen skulle være til beste for samfunnet. Tidligere var sykehusene politisk styrt, og beslutningene var nok ikke alltid like gode. De kunne være sterkt påvirket hvordan politikere så mulighet for å hente stemmer, og politiske særinteresser.

I dag sitter mange innbyggere med et inntrykk av at forvaltningen ikke er til samfunnets beste. De kan virke som om den opererer uavhengig av det samfunnet det skal betjene, og i den grad det faktisk er sånn, er det ikke rart at folk reagerer med frustrasjon når f.eks. lokalsykehus blir lagt ned eller blir gjort om til distriktsmedisinske senter. Det er pilarer i lokalsamfunnene med arbeidsplasser og trygghet som forsvinner.

Jeg mener jeg kan forklare, ihvertfall delvis, hvorfor det har blitt slik at foretakene opererer uten å skjele til utfordringene samfunnet og innbyggerne opplever.

Når beslutninger skal gjøres, lager man alltid modeller av virkeligheten. Modeller er forenklinger av virkeligheten, og er nødvendig for å kunne isolere og forstå en problemstilling. Men det er forskjell på å forstå en isolert problemstilling, ofte kun et delproblem sett i et samfunnsperspektiv, og gjøre beslutninger basert på en virkelighetsforenkling.

Det er viktig å forstå hva modeller er, og hvilke begrensninger de har. George Box sa at All models are false, but some are useful. Et beslutningsgrunnlag bør bestå av flere modeller som balanserer hverandre. Modellene bør utformes av ulike fag- eller interessegrupper slik at balanse oppnås. Så må man passe på hva man balanser mot: oppgavedefinisjonen. Dersom oppgavedefinisjonen ikke er godt formulert i forhold til det man skal oppnå må det bli feil. Nå kan det hende oppgavene som er gitt helseforetakene er gode, men noe blir borte på veien fra folks forventninger om forvaltning av en viktig samfunnsoppgave og løsningene som kommer på bordet.

Jeg tror oppriktig ikke at hverken politikere eller de som sitter i styrer og ledelse i foretakene ikke skjønner hva en modell er, men jeg tror det er en skjevhet i oppgavedefinisjon og bruk av modeller i arbeidet med løsningene: Det mangler et samfunssperspektiv. Det kan virke som om økonomene har fått altfor stor innflytelse over både oppgavedefinisjon og modellene som brukes i beslutningsgrunnlaget.

For å kunne klare å lage riktige modeller må man uttrykke klart hva man mener med kvalitet, fagkunnskap osv. Jeg har prøvd å søke på Google etter fagartikler om sykehus og kvalitet. Det finnes ikke norske fagartikler som definerer hva man mener med kvalititet å sykehus. Det er ikke rart det blir vanskelig å gjøre beslutninger og kommunisere disse til befolkningen når man manngler definisjoner og begrepsapparat. Derfor har jeg skrevet hva jeg mener om kvalitet i sykehus. Den gikk nesten rett til topps på søketreffene, og det sier litt om saken.

Siden jeg er realist pleier jeg ofte å tenke på det periodiske system når jeg skal gå løs på nye fagområder. Jeg er programmerer og konsulent og er nødt til å forholde meg til fagområder jeg i utgangspunktet ikke kjenner. Da må man lære seg teknikker for å lære seg disse å kjenne. Det kan være nyttig å lage seg klassifiserings- og kategoriseringssystemer, så blir både beslutningene bedre, tydeligere og enklere å kommunisere. Hadde ikke vitenskapen laget seg slike systemer, tror jeg den teknologiske utviklingen vi har hatt ikke ville vært mulig. Alle store ting er bygd opp av små ting. Det er universellt, og for å kunne forstå problemstillinger på et visst abstraksjonsnivå, må man ha riktig og fungerende begrepsapparat.

Min tanker om hva som må endres
På helt grunnleggende nivå mener jeg det er disse oppgavene helseforetakene skal løse:

1. Redde liv og gi nyfødte en best mulig start
2. Gi syke mennesker tilbake et best mulig liv eller en verdig slutt å en lang reise
   
3. Få folk tilbake i jobb
4. Forebygge sykdommer og skader

I et lengre perspektiv burde egentlig punkt 4 stått øverst, da det er her de virkelig store gevinstene i et helse, samfunns og økonomisk perspektiv ligger. Det er nok ikke så stor uenighet i denne rangeringen. Folk med helsefaglig bakgrunn ser nok mange muligheter for å løse disse oppgavene og utvikle helsetjenestene slik at de fungerer best mulig. Når foretakene ble etablert var en av hovedoppgavene å få bedre kostnadskontroll. Kostnadene var sikkert ute av kontroll, jeg tviler ikke på det. Det man kanskje glemte var at økonomistyring egentlig setter begrensninger for tilbudet. Jeg er enig i at en viss kostnadsstyring er på sin plass, men det kan ikke gå på bekostning av samfunnssikkerhet og samfunnsøkonomi. I dag er det sosialutgiftene som er ute av kontroll på statsbudsjettet, men jeg hører lite om en kobling av helse- og sosialbudsjettene. Banalt sagt, så hjelper det lite å sjekke tennene på hesten, om bakbeina halter, når en skal handle veddeløpshest. Så også med helse- og sosialutgiftene.

Videre så er en av de viktigste oppgavene på lang sikt, forebygging, en oppgave som spenner over helse, sosial-, kunnskap- og finans- (avgifter og tilskudd) budsjettene (noen flere?). Forebygging må ansvarliggjøres på tvers av departementer og budsjetter. Løypemaskiner, skøytebaner, fotballbaner bør deles ut over en lav sko, og det bør støttes av røntgenapparater på hvert nes. Det er mye helse i hvert brekte bein.

Det jeg vil frem til her er at oppgavene helseforetakene skal løse, må henge sammen med samfunnet de opererer i. Helseforetakene må på sin side sette krav til eieren sin når rammene ikke er holdbare slik at man får et samspill mellom eier og driver. Det kan dreie seg om økonomi, men også sette krav til forskning, teknologiutvikling, samarbeidsløsninger mot andre aktører, infrastruktur osv. Oppgavedefinisjonen må formuleres slik at den kan anvendes på landsdeler med svært ulik geografi, eller oppgavene tilpasses hvert foretak slik at en særlig kan ivareta oppgavene sykehusene har (bør ha) innen samfunnssikerhet og samarbeid med lokale aktører.

Oppdatering 05.05.2010:
Skattefradrag for å sykle til jobben, Østlendingen
Lov om helseforetak - lovens og helseforetakenes formål, Lovdata:
"Helseforetakenes formål er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt å legge til rette for forskning og undervisning."
Brev til helsemenisteren - Dagens Medisin, IMRE HERCZ

Oppdatering 15.05.2010
Innsiktsfull artikkel om organisasjonsendringer, og hvorfor New Public Management ikke vil gi effektivisering av helsevesenet.
Helsevesenet trenger en annen medisin - Sykepleien, Ole Hope, organisasjons- og strategidirektør Hansa Borg Bryggerier AS